Afspraak maken

Voor- en achternaam *

Geboortedatum *

Emailadres *

Telefoonnummer *

Behandeldatum *

Naam apotheek*

Plaatsnaam apotheek*

Faxnummer apotheek*

Gewenste druppels*
OculotectVidisic CarbogelTobradexCelluviscDuratearsHylo-Gel

Opmerkingen

* verplichte velden

Mocht u problemen ondervinden met bovenstaand formulier kunt u direct contact opnemen met info@internationalvisioncenters.com of telefonisch via 020 – 44 22 666 (Amsterdam) of 024 – 344 72 48 (Nijmegen).